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Zahnarzt Essen (Rüttenscheid) – Praxis Dr. Dr. Braunsteiner

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Rüttenscheider Str. 143 45130 Essen

Kontakt

Telefon: 020177 44 90, 020177 19 85
Fax: 0201 - 78 40 81
Email: info@dr-braunsteiner.de

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Wichtige Hinweise:

Für Ihre Behandlung vereinbaren Sie bitte einen festen Termin. Wenn Sie den Termin nicht einhalten können, informieren Sie die Praxis bitte rechtzeitig (mind. 24 Std. vorher). Bei Nichteinhaltung von Terminen enstehen der Praxis erhebliche finanzielle Einbußen, beonders dann, wenn keine anderen Patienten in der für Sie reservierten Zeit behandelt werden können. Verstehen Sie daher bitte, dass wir Ihnen bei unentschuldigter Terminabwesenheit das Honorar für die zum Behandlungstermin vorgesehenen Leistungen in Rechnung stellen werden (gem. §§ 304, 615ff BGB). Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich mit dieser Vereinbarung einverstanden.
Wenn Sie im Schmerzfall die Praxis ohne Terminvereinbarung aufsuchen, müssen Sie leider mit Wartezeiten rechnen.
Bitte beachten Sie, dass Sie nach einer örtlichen Betäubung nicht mehr fahrtüchtig sind.
Bitte vor der Behandlung eine Änderung Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert mitteilen.

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Zahnzustand so korrekt wie möglich:

Haben Sie ein akutes zahnmedizinisches Problem?

ja nein

Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung?

ja nein

Wenn ja:

Verursachen Ihre Kiefergelenke Geräusche/Schmerzen?

ja nein

Sind einzelne Zähne empfindlich (Aufbeiß-, Heiß-/Kalt-Schmerz)

ja nein

Sind Sie mit Farbe, Form und Stellung Ihrer Zähne zufrieden?

ja nein

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand so korrekt wie möglich: *

Hoher Blutdruck (Hypertonie)

ja nein

Niedriger Blutdruck (Hypotonie)

ja nein

Herzklappenerkrankung / -defekt

ja nein

Herzerkrankung

ja nein

Herzoperation

ja nein

Herzschrittmacher

ja nein

Infektionskrankheiten: *

HIV

ja nein

Hepatitis

ja nein

Tuberkulose

ja nein

Andere

Allergien / Unverträglichkeiten: *

Lokalanästherika

ja nein

Schmerzmittel

ja nein

Antibiotika

ja nein

Andere

Weitere Erkrankungen: *

Blutgerinnungsstörungen

ja nein

Asthma

ja nein

Lungenerkrankung

ja nein

Schilddrüsenerkrankung

ja nein

Rheuma

ja nein

Epilepsie

ja nein

Diabetes

ja nein

Nierenfunktionsstörungen

ja nein

Osteoporose

ja nein

Ohnmachtsneigung

ja nein

Andere

Allgemeine Angaben: *

Alkoholgenuss

ja nein

Wenn ja:

selten oft regelmäßig

Raucher/in

ja nein

Wenn ja:

selten oft regelmäßig

Drogenkonsum

ja nein

Schnarchen / Schlafapnoe

ja nein

Regelmäßige Medikamente

ja nein

Wenn ja:

Welche?

Frühere Röntgenuntersuchung

ja nein

Wenn ja:

Körperteile

Schwangerschaft

ja nein

Wenn ja

Behandlungsphilosophie:

Ich möchte möglichst kostengünstig und möglichst innerhalb meiner Bezuschussungsrichtlinien versorgt werden, auch wenn dies manche modernen Behandlungsmethoden ausgrenzt. Bitte klären Sie mich über die wichtigsten Einschränkungen auf.

Ich wünsche mir im Rahmen meiner Möglichkeiten eine moderne Betreuung durch die Praxis. Ich bin bereit, für eine über die Bezuschussungsrichtlinien hinausgehende Untersuchung und Diagnose mit ausführlicher Beratung privat zuzuzahlen. Dafür möchte ich einen auf mich individuell zugeschnittenen Behandlungsplan unter wirtschaftlichen und fachlichen Kriterien.

Am wichtigsten ist mir dabei Funktion

bzw. Ästhetik

Ich wünsche mir von Ihnen eine Betreuung und Behandlung nach allen Regeln der Kunst. Ich möchte über die entstehenden Kosten vorab informiert sein, um die Bezuschussung mit meinem Kostenträger abzuklären.

Ich erkläre mich einverstanden, *

dass im Rahmen meiner zahnärztlichen Behandlung durch meinen Zahnarzt personenbezogene Daten – insbesonder Angaben über meine Gesundheit – über mich erhoben und in Papierform sowie auf elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und verarbeitet werden und meine Daten nach Beendigung der Behandlung solange aufbewahrt werden, wie es den gesetzlichen Vorschriften entspricht (10 Jahre).

Die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten ist jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerruflich. Eine weitere Behandlung ist dann nicht mehr möglich.

SO ERREICHEN SIE IHREN ZAHNARZT IN ESSEN (RÜTTENSCHEID)

Wir sind gerne für Sie erreichbar!

Telefon:
0201 – 77 44 90 oder 0201 – 77 19 85