Anmeldeformular - Zahnarzt Essen (Rüttenscheid)

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Sonstiges:

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Straße:

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Telefon:

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Name der Krankenkasse/Versciherung:

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E-Mail:

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Beruf:

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Anschrift (Arbeitgeber):

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Arbeitgeber:

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Zahnzustand:

Akutes zahnmedizinisches Problem:

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Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung?:

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Name des Arztes:

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Verursachen von Kiefergelenke Geräusche/Schmerzen::

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Sind Sie mit Farbe, Form und Stellung Ihrer Zähne zufrieden?

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Aufbeiß-, Heiß-/Kalt-Schmerz:

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Gesundheitszustand:

Hoher Blutdruck (Hypertonie):

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Herzklappenerkrankung / -defekt:

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Herzoperation:

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Niedriger Blutdruck(Hypotonie):

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Herzerkrankung:

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Herzschrittmacher:

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Infektionskrankheiten:

HIV:

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Tuberkulose:

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Hepatitis:

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Andere Erkrankung:

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Allergien / Unverträglichkeiten:

Lokalanästherika:

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Antibiotika:

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Schmerzmittel:

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Andere Allergien:

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Weitere Erkrankungen:

Blutgerinnungsstörungen:

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Lungenerkrankung:

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Rheuma:

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Diabetes:

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Osteoporose:

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Asthma:

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Schilddrüsenerkrankung:

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Epilepsie:

Epilepsie

Nierenfunktionsstörungen:

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Ohnmachtsneigung:

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Allgemeine Angaben:

Alkoholgenuss:

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Raucher/in:

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Drogenkonsum:

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Schnarchen / Schlafapnoe:

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Regelmäßige Medikamente:

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Wenn ja, seit:

Wenn ja:

Welche:

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Frühere Röntgenuntersuchung:

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Wenn ja, seit:

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Körperteile:

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Wenn ja, welcher Monat:

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Wenn ja:

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Wenn ja:

Wenn ja

Schwangerschaft:

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Behandlungsphilosophie:

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